Лечение пищевода Баррета

В настоящее время разработана стратегия лечения больных с пищеводом Баррета:

1. устранение гастроэзофагеального рефлюкса;
2. предупреждение смерти от аденокарциномы пищевода;
3. предотвращение прогрессии дисплазии;
4. лечение дисплазии высокой степени.

У большинства больных с пищеводом Баррета общая продолжительность гастроэзофагеального рефлюкса больше, чем у больных с неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Поэтому для его устранения требуются более высокие дозы ингибиторов протонной помпы. Несмотря на это у некоторых больных либо не удается купировать симптомы рефлюкс-эзофагита, либо, несмотря на субъективное улучшение состояния, длительность воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода остается высокой.

Неэффективность медикаментозной терапии, внепищеводные проявления рефлюксной болезни со стороны дыхательных путей или сердечно-сосудистой системы являются показанием к хирургическому антирефлюксному лечению — фундопликации. В настоящее время операция выполняется как традиционным способом путем лапаротомии, так и с помощью лапароскопической техники.

Относительным показанием к операции может служить и желание пациента, предпочитающего хирургическое вмешательство длительному, а иногда и пожизненному консервативному лечению.

Необходимо отметить, что медикаментозная терапия может нивелировать симптомы рефлюкс-эзофагита у больных с пищеводом Баррета, но она неспособна вызвать регрессию метаплазии или уменьшить риск малигнизации.

Для решения второй стратегической задачи — предупреждения смерти от аденокарцино мы пищевода — необходимо проводить длительное динамическое эндоскопическое наблюдение с многократной повторной биопсией в качестве скринингового исследования. Это предоставляет возможность улучшить диагностику рака на ранней стадии и таким образом увеличить шансы больного на радикальное лечение этой болезни.

Основные положения программы длительного наблюдения заключаются в следующем.

• При подозрении на пищевод Баррета и при выраженном рефлюкс-эзофагите вначале проводится интенсивная антирефлюксная терапия до достижения эпителизации эрозивно-язвенных изменений. После этого берутся биоитаты по всей длине замещенного сегмента и изо всех визуально измененных участков слизистой оболочки.
• При отсутствии дисплазии эндоскопическое исследование с биопсией повторяют дважды 1 раз в год. Если признаков дисплазии по-прежнему нет, скрининговое исследование выполняется 1 раз в 3 года при отсутствии у больного "конкурирующих" болезней.
• При выявлении дисплазии низкой степени показаны продолжение медикаментозного лечения и выполнение эндоскопического исследования с биопсией дважды с 6-месячным интервалом, а затем ежегодно для выявления очага дисплазии высокой степени или рака.
• При выявлении дисплазии высокой степени необходимо повторить взятие биоптатов из 4 точек с интервалом в 1 см для выявления имеющегося, но не выявленного очага аденокарциномы. Целесообразно выполнить эндосонографию с использованием ультратонкого датчика с частотой вращения кристалла 20 МГц. Далее следует решить вопрос о малойнвазивном или хирургическом лечении в зависимости от общего статуса больного.

Э.A. Гoджeллo