Лечебное питание при воспалительных заболеваниях кишечника

Версия для печати

Нарушение нутриционного статуса при воспалительных заболеваниях кишечника наблюдается довольно часто (до 60-75%) и проявляется потерей массы тела, гипопротеинемией и гипоальбуминемией, анемией смешанного типа, отеками, возникновением полиэндокринной недостаточности.

При тщательном обследовании больных с воспалительными заболеваниями кишечника большинство исследователей констатируют, что возникновение нарушений нутриционного статуса у данной категории больных обусловлено:

1. нарушением процессов переваривания за счет снижения активности кишечных и панкреатических ферментов;
2. нарушением процессов всасывания, морфологический субстрат которого состоит в замещении специализированных клеток незрелыми энтероцитами;
3. повышением двигательной активности кишечника;
4. нарушением белково-синтетической функции печени;
5. повышенными потерями белка в просвет желудочно-кишечного тракта.

Следует считать общепризнанным, что в условиях клинического рецидива как неспецифического язвенного колита, так и болезни Крона диета должна предусматривать механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Рекомендуется дробное питание не менее 5-6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков, содержание которых доводится до 130-150 г/сут. Рацион обогащается продуктами, содержащими кальций и калий. Кальций препятствует развитию остеопороза и оказывает общее противовоспалительное действие. Потребление жиров и углеводов ограничивают до нижней границы физиологической нормы (70 и 250 г/сут. соответственно). Количество потребляемой жидкости должно составлять 1,5-2 л, а количество поваренной соли - 6-8 г в сутки. Иногда улучшению результатов лечения способствует полное исключение из рациона молока и молочных продуктов, а также грубой растительной клетчатки, особенно при наличии участков сужения тонкой и толстой кишки.

Разрешаются: супы на нежирном мясном бульоне, овощные отвары, различные блюда из нежирной говядины, телятины, куры в отварном виде, в виде котлет, фрикаделек, суфле; блюда из трески, судака, окуня, щуки; продукты, богатые кальцием (нежирный творог, сыры), компоты, кисели и соки, содержащие дубильные вещества (из черники, черемухи, граната, черной смородины, кизила и груши).

Нe рекомендуются: щи и борщи из капусты, молочные супы, окрошка, жирные сорта мяса, утка, гусь, копчености и соленья, колбасы, сосиски, консервы, жирные сорта рыбы, грубые сорта овощей, соленые и маринованные грибы, молочные продукты (сливки, сметана, мороженое, жирный творог), острые приправы (хрен, перец, горчица, лук, уксус, чеснок), алкогольные напитки, квас, газированная вода, сладости.

Результаты ряда исследований убедительно показывают, что развитие воспалительных заболеваний кишечника достоверно ассоциировано с избыточным употреблением в пищу сахарозы, животных жиров и ретинола. Напротив, употребление в пищу продуктов, содержащих фруктозу, витамин С, магний, а также фруктов оказывает протективный эффект.

В последние годы появились сообщения о благоприятном воздействии на кишечник больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки омега-3 жирных кислот. Основой для применения омега-3 жирных кислот при заболеваниях желудочно-кишечного тракта является противовоспалительное действие этих липидных веществ. Первые наблюдения важности включения в рацион питания больных неспецифическим язвенным колитом этих жирных кислот были получены из эпидемиологических исследований, которые показали низкую частоту воспалительных заболеваний кишечника у эскимосов. Результаты многочисленных пилотных исследований показывают, что прием омега-3 жирных кислот хорошо переносится больными и усиливает эффективность препаратов производных 5-аминосалициловой кислоты при активном язвенном колите.

Соблюдение этих рекомендаций целесообразно при обострении неспецифического язвенного колита и болезни Крона легкой и средней тяжести. Наиболее сложна организация лечебного питания при тяжелых рецидивах неспецифического язвенного колита и болезни Крона, обычно возникающая при острой форме этих заболеваний либо при непрерывно рецидивирующей форме с тотальным поражением как толстой кишки, так и зачастую тонкой кишки с наличием выраженной интоксикации. Лечебное питание при этом предусматривает максимальное щажение кишечника, что достигается назначением или бесшлаковой диеты, или парентерального питания. В качестве бесшлаковой диеты можно использовать элементные смеси "Travasorb HN", "Criticare HN", "Vivonex Std" и др. Однако, как свидетельствуют исследования последних лет, использование элементных диет показало свою эффективность при болезни Крона, но не при неспецифическом язвенном колите. Более того, попытка полного обеспечения потребностей организма в нутриентах с помощью этих питательных сред, как правило, сопровождалась клиническим ухудшением течения неспецифического язвенного колита. Полное парентеральное питание также оказалось неэффективным лечебным фактором при неспецифическом язвенном колите, а при болезни Крона имеет как положительные, так и отрицательные стороны. В таких клинических ситуациях, на наш взгляд, является целесообразным применение полимерных сбалансированных смесей для зондового и перорального питания (типа "Берламин Модуляр").

Необходимым техническим оснащением при проведении зондового питания у больных неспецифическим язвенным колитом являются тонкие одно- или двухканальные силиконовые зонды, пластиковые системы и аппараты, предназначенные для принудительного введения питательных смесей по зонду в желудок или тонкую кишку. Последние, благодаря особенностям своего конструктивного решения, позволяют осуществлять капельное или бо-люсное введение питательной смеси.

Зонды проводятся назогастрально или назогастродуоденально под рентгенологическим контролем правильности местонахождения зонда. В случае необходимости зонд может быть установлен с помощью эндоскопа. При этом возможны два варианта зондирования: один из них с использованием зондов диаметром до 2,5 мм, длиной около 2,5 м, осуществляемый проведением зонда через биопсийный канал эндоскопа; второй вариант предполагает проведение зондов специальных конструкций большего диаметра, снабженных специальным упругим направителем.

В случае опасности развития легочной аспирации и дыхательной недостаточности, особенно у пожилых больных и при необходимости длительного энтерального зондового питания, с целью проведения зонда может быть наложена микрогастростома или выполнена еюностомия.

Введенные зонды следует менять каждые 8-10 дней. Этим достигается профилактика пролежней и развития кровотечений.

С целью выбора состава питательных смесей выполняются многоэтапные тестовые исследования степени сохранности переваривающей и всасывательной функций по отношению к вводимым нутриентам в режиме сегментарной перфузии. Испытуемая смесь (400 мл) вводится со скоростью 5-10 мл/мин, через перфузионный канал зонда, открывающийся на 30 см выше ближайшего отверстия де-компрессионного канала, подключенного к отсосу. Благодаря активной аспирации через декомпрессионный канал весь объем невсосавшегося перфузата полностью удаляется из кишки. В качестве тестируемых растворов изначально используются глюкозо-электролитный и мономерно-электролитный раствор, а затем и другие питательные смеси. Одновременно таким образом тонкая кишка подготавливается к приему питательных смесей.

В случае, когда всасывательная способность по отношению к глюкозо-электролитному раствору превышает 60%, проводят определение состояния переваривания и всасывания по отношению к полимерной смеси. Усвоение не менее 50% от предложенного объема предполагает внутрикишечное введение 5-10% раствора полимерной смеси в объеме 1,5-2 л в сутки, а недостающие нутриенты вводятся парентерально. При усвоении более 60% от введенного количества полимерной смеси можно использовать 15-20 % растворы данной питательной смеси.

01/09/2007