Симптомы хронического панкреатита

Версия для печати

В исходе острого панкреатита, особенно деструктивных его форм, неизбежно происходят развитие фиброзных изменений в паренхиме железы, стриктур выводных протоков различного калибра и нарушения микроциркуляции.

В свою очередь, эти факторы обусловливают неизбежные медленно прогрессирующие дегенеративные изменения в поджелудочной железе с атрофией экзокринных и эндокринных ее клеток, снижением или утратой их функции. Поэтому клиническое купирование симптомов острого панкреатита не должно быть основанием для прекращения лечения, направленного на профилактику осложнений и переход заболевания в хроническую форму.

Самостоятельную проблему представляет лечение развившегося хронического панкреатита. Помимо частого появления осложнений, требующих чисто хирургического лечения, основными направлениями в терапии хронического панкреатита являются:

• устранение болевого синдрома
• компенсация экзокринной недостаточности
• компенсация эндокринной недостаточности.

Каждое из этих проявлений хронического панкреатита (или их сочетания) может быть выражено в различной степени.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы - наиболее тяжелое проявление хронического панкреатита. Она приводит к глубоким расстройствам пищеварения вследствие неполного расщепления ингредиентов питания, особенно белков и жиров, и нарушению процессов всасывания (мальабсорбции). Пищеварительные ферменты поджелудочной железы являются основными факторами гидролитического расщепления продуктов питания до мельчайших всасывающихся метаболитов. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы устранить ее проявления способна доза ферментов менее 10% от секретируемой в норме величины. В значительной мере такая недостаточность восполняется за счет протеолитической активности желудочного сока, а также кишечных пептидаз. Основным стимулятором внешней секреции поджелудочной железы является контакт слизистой двенадцатиперстной кишки с пищевой массой и поступление в кровоток секретина и холецистокинина.

Процесс пищеварения и всасывания, с одной стороны, и стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы, с другой, неразрывно связан с моторикой желудочно-кишечного тракта и темпами прохождения химуса по пищеварительному каналу. Основные ферментные компоненты секрета поджелудочной железы - амилаза, трипсин, химотрипсин, липаза имеют различную степень расщепляющей активности по мере продвижения химуса в дистальном направлении по кишечнику. При неполном расщеплении ингредиентов пищевого химуса в связи с недостатком ферментов транзит кишечного содержимого ускорен.

Этот феномен имеет глубокое патофизиологическое значение. Процесс пищеварения по мере нарастания ферментной недостаточности фактически смещается все более и более в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта и становится по существу также неполноценным. Это приводит к цепи прогрессирующих метаболических расстройств в сфере не только белкового и жирового обменов, но и в процессах всасывания жирорастворимых витаминов - A, D, Е и К. Клинические проявления такого гиповитаминоза (бледность, сухость и сниженный тургор кожных покровов, ломкость ногтей, выпадение волос, подкожные геморрагии) могут опережать симптомы мальабсорбции и очень характерны для больных хроническим панкреатитом.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы сопровождается не только симптомами нарушенного пищеварения. Едва ли не более важным последствием ее является прямая связь с интенсивностью болевого синдрома. Хорошо известна тесная связь по времени появления болевого синдрома с приемом пищи. При этом часто совершенно не имеет значения даже характер пищи. Возникновение болевого синдрома здесь обусловлено секреторным напряжением поджелудочной железы, появлением внутрипротоковой гипертензии при образовании в мелких и крупных протоках стриктур или мелких кальцинатов. Понижение уровня такого секреторного напряжения может быть достигнуто заместительной ферментной терапией, которая уменьшает нейрогормональные стимулы.

В клинических проявлениях экзокринной недостаточности поджелудочной железы основное место занимают метеоризм, усиленная перистальтика кишечника, частый жидкий стул. В стуле могут быть следы непереваренной пищи. Как правило, он имеет зловонный запах, вид серой глины и нередко примесь жира. Эта симптоматика носит изнуряющий характер и сравнительно быстро приводит к прогрессирующему снижению массы тела больных, а главное - к глубоким полиорганным функциональным расстройствам.

В соответствии с различными путями развития хронического панкреатита присущие ему симптомы экзокринной недостаточности появляются также в различные сроки от начала заболевания. Наиболее быстрое нарастание клинической симптоматики и агрессивное течение характерно для хронического панкреатита алкогольной этиологии. Но даже здесь это тяжелое проявление хронического панкреатита в полной мере становится клинически отчетливым через 8-10 лет от начала заболевания. Это связано с высокими компенсаторными возможностями и самой поджелудочной железы, и желудочно-кишечного тракта.

B.A. Kyбышкин

29/08/2007