Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС)

Версия для печати

Число больных, у которых после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боль или диспепсические нарушения достигает 15%. Из этой группы необходимо исключить больных с погрешностями хирургического вмешательства (неустраненный гепатохоледохолитиаз, различные рубцовые стенозы, спаечные процессы и др.).

Удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии. Определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Нарушается пассаж желчи, что сопровождается расстройством пищеварения, всасывания жира и других веществ липидной природы. Изменение химического состава желчи приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной регуляции желчных кислот и других компонентов желчи. Под влиянием патологической микрофлоры желчные кислоты подвергаются деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки, обусловливая, наряду с бактериальным обсеменением, развитие дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита, колита. Общий пул желчных кислот в организме при этом снижается. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, функциональной дуоденальной недостаточностью, гипертензией, дуодено-гастральным рефлюксом и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Присоединяются реактивный панкреатит и гепатит.

Клиника и диагностика ПХЭС

Основными признаками ПХЭС являются рецидивирующие коликообразные боли, преимущественно в правом верхнем квадранте брюшной полости, непереносимость жира, часто диарея, вздутие живота и другие диспепсические симптомы. При эндоскопии у больных нередко определяют гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс. При рентгенологическом исследовании обнаруживают извращенную перистальтику двенадцатиперстной кишки в виде замедления пассажа бариевой взвеси или ускоренной эвакуации со спастическими перистальтическими волнами и постоянным дуоденальным рефлюксом.

Как правило, в течение первого полугодия у больных с удаленным желчным пузырем появляются клинические симптомы реактивного панкреатита. При этом боль в эпигастральной области имеет опоясывающий характер, сопровождается тошнотой, горечью во рту, нарушениями стула, метеоризмом и другими диспепсическими явлениями. При обследовании этих больных необходимо определять содержание амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора. Обязательно рентгенологическое исследование ЖКТ, поскольку, оно позволяет выявить развернутость контуров 12-перстной кишки, оценить ее деформацию в результате увеличения головки поджелудочной железы. Контрастирование желчных протоков (ретроградная панкреатог-рафия) проводят для определения степени их расширения и изменений терминального отдела общего желчного протока.

Показаниями к проведению эндоскопической ретроградной панкреатохоледохографии у больных, перенесших холецистэктомию, являются:

1. рецидивирующие желтухи неясной этиологии и желтухи, сопровождающиеся высоким содержанием билирубина и щелочной фосфатазы в крови;
2. боли в верхней половине живота, причину которых невозможно установить другими методами;
3. подозрение на холедохолитиаз и стенозирование желчных и панкреатических протоков.

Противопоказания к проведению ретроградной панкреатохоледохографии у больных, перенесших холецистэктомию:

1. клиника острого панкреатита;
2. непереносимость контрастных веществ.

Диагностика реактивного гепатита, колита, дисбактериоза кишечника и других патологических процессов, развивающихся у больных после холецистэктомии, основывается на клинической картине этих заболеваний и результата обследования.

Лечение

Через 1,5-2 месяца после операции рекомендуется диета № 5, обогащенная клетчаткой (пшеничные отруби, морковь, капуста, кукуруза, овсянка и т.д.). Такая диета нормализует химический состав желчи и в первую очередь содержание холестерина и холатохолестеиновый коэффициент.

При застое желчи назначают липотропно-жировую диету № 5, обогащенную белковыми липотропными продуктами, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами группы В.

Фармакотерапия состоит в использовании средств нормализующих функцию сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (нитроглицерин, дебридат, но-шпа и др.), средств адсорбирующих деконъюгированные желчные кислоты (ремагель, фосфалюгель, холестерамин), уменьшающих воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки (денол, викаир, вентер и др.), подавляющих активность патологической микробной флоры (энтеросидив, фуразолидон, бисептол, эритромицин и др.).

При неспецифическом реактивном гепатите назначают гепатозащитные средства (эссенциале, гепатофальк планта, липамид и др.), а при панкреатите - адекватные дозы ферментных препаратов (панкреатин, трифермент и др.), а в ряде случаев ингибиторы панкреатической секреции.

Показанием к назначению холеретиков и холекинетиков больным после холецистэктомии служит сохраняющаяся литогенность желчи.

Прогноз больных в постхолецистэктомическом периоде зависит от причин, обусловливающих неудовлетворительный исход операции, но при прочих равных условиях - от сроков хирургического лечения. Ближайшие и отдаленные исходы операции оказываются более благоприятными, если холецистэктомия проводится в раннем неосложненном периоде болезни и в состоянии ремиссии воспалительного процесса, в том числе наступившем под влиянием адекватного консервативного лечения в предоперационном периоде.

В.Г. Лычeв

30/08/2007